Tromboz (tibbiyot)

Vikipediya, ochiq ensiklopediya
(Trombozdan yoʻnaltirildi)
Navigatsiya qismiga oʻtish Qidirish qismiga oʻtish
Tromboz
Arterial thrombosis causing cyanosis.jpg
oʻng oyoq oʻtkir arterial trombozi natijasida pastki oʻng sianoz (tasvirning chap tomonida)
Mutaxassislik Qon tomir jarrohligi, ichki kasalliklar
Alomatlar joylashuviga bogʻliq

Tromboz maʼlum patologik holat natijasida tirik organizm qon tomiri ichida (intravaskular) qon ivish jarayoni. Ushbu jarayonlardan soʻng tomir ichida hosil boʻlgan qon laxtasi (eritrotsit, trombotsitlar va fibrindan iborat[1]) tromb deb nomlanadi. (tromb – tirik organizm yuragida yoki tomirlarida hosil boʻlgan qon tarkibli qattiq massa). Tromboz venalarda hamda arteriyalarda uchrashi mumkin. (periferik venalarda koʻp uchraydi). Intravaskular hosil boʻlgan tromb tomirlarda qon aylanishi (gemodinamika)ga toʻsqinlik qilishi, baʼzan qon oqimi bilan harakatlanib turli aʼzo tomirlari bekilib qolishi yaʼni emboliyaga sabab boʻlishi mumkin.[2][3]

Virxov uchligi[tahrir | manbasini tahrirlash]

Virxov tromb shakllanishiga 3 omil sabab boʻlishini koʻrsatadi va bu Virxov uchligi (Virxov triadasi) nomini oladi:

  • Endoteliyning jarohatlanishi: endoteliy quyidagi holatlarda jarohatlanishi mumkin: ateroskleroz, gipertenziya, arterial kasalliklar, tizimli kasalliklar, qandli diabet, giperxolesterinemiya vahokazo.
  • Qon oqimidagi oʻzgarishlar: odatda operatsiya oʻtkazgan (tomir jarohatlari) bemorlarda yoki yotib qolgan bemorlarda (muskullar kontraksiyasi hisobiga).
  • Qonning giperkoagulatsion xususiyati: 1)fibrinogen, protrombin, VIa,VIIa va Xa faktorlar kabilarning oshishi 2) trombotsitlar soni va ularning adgezivlik xususiyati oshishi 3)antitrombin III va fibrinogen parchalanish mahsulotlari kabi koagulatsion ingibitorlarning kamayishi[4]

Trombogenez ketma-ketligi[tahrir | manbasini tahrirlash]

Tromb hosil boʻlishiga olib keladigan hodisalar ketma ketligi quyidagilardan iborat:

  • Trombotsitlar adgeziyasi Endoteliyga trombotsitlar adgeziyasi trombogenezning birinchi qadami hisoblanadi. Trombotsitlar massasi boshqa trombotsitlar kelib birikishi hisobiga oshadi. Harakatdagi leykotsitlar xuddi pashshalar yopishqoq pashsha qogʻozga yopishgandek trombotsitlarga yopishadi.
  • Koagulatsiya sistemasining aktivlanishi Trombotsitlar tromboplastinlarni ajratadi va ular esa koagulatsiya sistemasini faollaydi. Shu tarzda fibrin filamentlari barcha qismga tarqaladi. Trombotsitlar adgezion kompleksi boshqa bir kompleks bilan fibrin filamentlari orqali bogʻlanadi.
  • Fibrin tarmogʻida RBC (qizil qon tanachalari) va WBC (oq qon tanachalari)lar chalkashishi sodir boʻladi va oxirida tromb deb ataladigan qattiq ivigan mahsulot hosil boʻladi. Qizil hujayralar parchalanadi va gemoglobinni yoʻqotadi, shu sababli hosil boʻlganiga maʼlum vaqt oʻtgan tromb sargʻish-yashil rangda, unga yangi qoʻshilgan tromb esa qizgʻish rangda boʻladi.[5][6]

Tromb turlari[tahrir | manbasini tahrirlash]

Trombning 3 turi farqlanadi: 1) Qizil tromb venoz tromblar odatda qizil, yumshoq va okklyuziv boʻladi. 2) Oq tromb arterialarda hosil boʻladi, odatda, oq, devoriy va mustahkam boʻladi. 3) Aralash yoki laminatlangan tromblar ham keng tarqalgan boʻlib, Zahn chiziqlari deb nomlanuvchi qizil va oq qon hujayralaridan tuzilgan boʻladi.[4]

Tromb oqibatlari[tahrir | manbasini tahrirlash]

Qon tomirlar ichidagi tromb hajmi va joyi oʻzgarib turadi. Tromblar quyidagi mexanizmlardan biri orqali organizmga zararli taʼsir qilishi mumkin:

Ishemiya va infarkt[tahrir | manbasini tahrirlash]

Tromb maʼlum organ qismining qon bilan taʼminlanishini kamaytirishi yoki butunlay toʻxtatishi natijasida ishemiyaga sabab boʻlishi mumkin. Oxir oqibat esa infarkt (aʼzo hujayralarining oʻlimi) kelib chiqishi mumkin. Arterial tromb koʻpincha ishemiya va infarkt sababchisi boʻlishi mumkin. Masalan, koronar arteriyalardagi tromb miokard ishemiyasi va infarktiga sababchi boʻlishi mumkin.

Tromboembolizm[tahrir | manbasini tahrirlash]

Tromb yoki uning qismi ajralib (tromb 3 qismdan tuzilgan boʻladi, bosh, tana, dum. Koʻpincha trombning dum qismi uziladi) qon oqimi orqali uzoqdagi tomirlarda embollar (tiqin) hosil qilishi mumkin. Yurak va vena tromblari arterial trombga qaraganda koʻproq embol hosil qilishi aniqlanga. Embollarga misollar:[4][5]

  • Pulmonar embolizm: Oyoq venalarida hosil boʻlgan tromblarning uzilishi oʻpka arteriyalarida embollar hosil qilishi mumkin.
  • Serebral embolizm: yurak yoki uyqu arteriyalarida hosil boʻlgan tromblar miya arteriyalarida embollar hosil qilishi mumkin.

Trombning oldini olish[tahrir | manbasini tahrirlash]

Tromb shakllanishi yoki kattalashishini oldini olish uchun quyidagilarni amalga oshirish mumkin:

  • Trombositlar adgeziyasini oldini oladigan dorilar: aspirin, dextran, dipiridamol
  • Antikoagulantlar: geparin va dikumarol singari
  • Oyoq mushaklarining vaqti vaqti bilan kompressiyasi yoki elektrik stimulatsiyasi: postoperatsion vena tromblari shakllanishini oldini olishda dori vositalariga yordam tariqasida qoʻllaniladi.

Antigemostatik mexanizmlar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Koagulyatsiyaning supressiyasi

Qonning “in vivo” usulda ivishini antigemostatik faktorlar balansga solib turadi. Antigemostatik faktorlar quyidagilardan iborat:

  • Trombotsitlar agregatsiyasiga qarshi faktorlar
  • Koagulatsiyaga qarshi faktorlar (sirkulator antikoagulantlar)
  • Fibrinoliz faktorlari (fibrinolitik mexanizm)

Agregatsiyaning oldini oluvchilar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Prostatsiklin

Prostatsiklinlar tromboksan-A2 shakllanishini ingibirlash orqali trombotsitlar agregatsiyasini oldini oladigan endogen faktor hisoblanadi. Odatda, tromboksan-A2 va prostatsiklinlar (asosan, prostaglandin I2) orasida balans mavjud boʻlib, laxta tarqalishining oldini oladi yaʼni trombotsit laxtasi lokalizatsiyasini saqlaydi. Shuningdek, aspirin ham tromboksan-A2 shakllanishi ingibirlaydi. Shu sababli tromb shakllanishi oldini oladi. Bu xususiyati bilan aspirin miokard infarkti va insult bilan kasallangan bemorlarni davolashda qoʻl keladi.

Sirkulator antikoagulantlar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Organizm sirkulatsiyasi tarkibidagi tabiiy antikoagulantlar organizm antikoagulant mexanizmini tashkil qiladi va ularga: 1) geparin 2) Antitrombin III yoki geparin kofaktori-II 3) protein-C

Geparin[tahrir | manbasini tahrirlash]

Birinchi marta jigardan ajratilgan kuchli, tabiiy antikoagulant hisoblanib, shu sababli geparin nomi berilgan. (lotinchada "hepar" jigar maʼnosini anglatadi). Shuningdek, bir qancha aʼzolardan ham topilgan. Uning tarkibidagi polisaxaridlar (glikozaminoglikanlar) bir qancha sulfat guruhlarini oʻzida saqlaydi. Molekular ogʻirligi esa 15 000 -18 000 Da.

Sekretsiyasi[tahrir | manbasini tahrirlash]

Geparin bazofillar va semiz hujayralar tomonidan sintezlanadi. (jigar, oʻpka va biriktiruvchi toʻqimaga boy organlarda). Geparinning parchalanishi esa jigarda geparinaza fermenti taʼsirida amalga oshadi. Geparin operatsiyadan yoki travmadan keyin tomirlar ichida qon ivishini oldini oladigan faktorlardan biri.

Taʼsir mexanizmi[tahrir | manbasini tahrirlash]

Geparin bevosita antikoagulant xossaga kam ega yoki umuman ega emas, ammo antitrombin III bilan birga, trombinni olib tashlash maqsadida antitrombin III ning effektivligini 100 barobar oshiradi (tromb shakllanish davomida protrombindan shakllangan trombin fibrin iplariga soʻriladi, shunday qilib geparin trombning haddan ortiq tarqalishining oldini oladi). Yaʼniki trombin antitrombin III bilan kompleks hosil qiladi va trombinning fibrinogenga taʼsirini bloklaydi. Shunday qilib, geparinning antikoagulant mexanizmi:

  • protrombinning trombinga oʻtishini oldini oladi
  • trombinning fibrinogenga taʼsirini ingibirlaydi
  • antitrombin III ishini yengillashtiradi yaʼni IX, X, XI, XII faol shakllarini ingibirlaydi.

Antitrombin III[tahrir | manbasini tahrirlash]

Antitrombin III vaskular endoteliyda boʻlgani kabi plazmada ham mavjud. U proteaza ingibitori boʻlib, bir qancha koagulatsion faktorlar (aktiv IX, X, XI va XII) hamda trombinni inaktivatsiyalaydi.

Protein C[tahrir | manbasini tahrirlash]

Protein C jigarda sintezlanadigan plazma oqsili boʻlib, trombomodulin va protein-S bilan birgalikda koagulatsiya tizimini kontrol qilib turadigan negativ qaytar aloqani tashkil qiladi. Aktiv Protein C (APC) VIIIa va Va faktorlarini inaktivatsiyalash yoʻli bilan qon ivish mexanizmini ingibitsiya qiladi. U shuningdek, plazmin hosil boʻlishiga yordam berish orqali fibrinolizni kuchaytiradi.

Trombomodulin taʼsir oʻrni

Trombomodulin[tahrir | manbasini tahrirlash]

Miyaning mikrosirkulatsiyasidan tashqari barcha endoteliy hujayralaridan ishlab chiqariluvchi trombinni bogʻlovchi oqsil. U trombinni protein-C aktivatoriga aylantiradi.

Aktiv Protein C (APC)[tahrir | manbasini tahrirlash]

VIIIa va Va faktorlarini inaktivatsiyalash yoʻli bilan qon ivish mexanizmini ingibitsiya qiladi. U shuningdek, plazmin hosil boʻlishiga yordam berish orqali fibrinolizni kuchaytiradi.

Fibrinolitik mexanizm[tahrir | manbasini tahrirlash]

Fibrinoliz fibrinning erishiga olib keluvchi jarayonlar yigʻindisini anglatadi. Fibrinolitik sistemaning muhim komponenti plazmin yoki fibrinolizin deb nomlanadi, ular qonda inaktiv holatda boʻlganda plazminogen yoki profibrinolizin deb nomlanadi. Fibrinolitik yoki plazmin tizimi qon laxtalarini lizisi amalga oshiradi va toʻqimalarni qon ivish mahsulotlaridan sekinlik bilan tozalaydi. U shuningdek, qon ivishi natijasida yopilib qolgan tomirlarning qayta ochilishini taʼminlaydi. Ayniqsa periferiyalardagi kichik qon tomirlar ochilishini taʼminlaydi, agar plazmin sistemasi yoʻq boʻlganda, bu tomirlar okklyuziyaga uchrab ketardi.

Plazminogen[tahrir | manbasini tahrirlash]

Plazminogen jigar tomonidan sintezlanadigan betta globulin oqsili hisoblanadi. Strukturaviy jihatdan odam plazminogeni 560ta aminokislatadan iborat ogʻir zanjir va 241ta aminokislatadan tuzilgan yengil zanjirdan tuzilgan. Ogʻir zanjir amino terminali disulfit bogʻlar bilan bogʻlangan 5ta halqadan (ilmoqdan) iborat. Ushbu ilmoqlar ""kring"lar deb nomlanadi. "Kring"lar – fibrin va boshqa ivish faktorlari hamda protrombinni bogʻlash saytlari hisoblanadi.

Plazmin[tahrir | manbasini tahrirlash]

Plazminogendan hosil boʻluvchi kuchli proteaza hisoblanadi. U fibrin va fibrinogenni (shuningdek, V, VIII, XII – faktorlarni va protrombinni) lizisga uchratadi va trombin ingibitoridek fibrin parchalanish mahsulotlari (FDP)ni hosil qiladi. Tanada 2ta plazminogen aktivator tizim mavjud: ichki va tashqi

Tashqi plazminogen aktivator tizimi asosiy plazminogen aktivator yoʻlidek tuyuladi, chunki uning yoʻqolishida spontan fibrin choʻkmasi paydo boʻladi. Jarohatlarning tuzalishi kechikadi, oʻsishda defektlar yuzaga keladi. Tashqi aktivator tizim quyidagi agentlar orqali boshqariladi:

1. Toʻqima plazminogen aktivatori (TPA) – shuningdek, vaskular plazminogen aktivatori deb nomlanadi hamda vaskular endoteliydan ajraladi. Tomir devoridan TPA ning ajralishi trombotsitlardan serotinin hamda adrenalin ajralishiga bogʻliq hisoblanadi. Qachonki jismoniy yoki ruhiy stress yoki jismoniy mashqlarda simpatik stimulatsiya hisobidan adrenalin ajralishi yuzaga keladi, bu vaqtda TPA ham kuchli tarzda ajraladi va fibrinni olib tashlaydi. Bundan maqsad qon aylanishini yaxshilash boʻlsada, agar shunday vaziyatlarda qon ketishi yuzaga kelsa uning ivishini ham qiyinlashtiradi. Masalan zoʻravonlik bilan oʻlim kuzatilganda yoki jang maydonida oʻlgan odamning qoni suyuq boʻlishi stress vaqtidagi (adrenalinning kuchli ajralishi, natijada TPA ajralishi bilan bogʻliq) fibrinoliz hisobidan boʻladi. Shuningdek, TPA ajralishini stimullovchi yana bir jarayon – fibrinning oʻzidir. TPA hozirda ishlab chiqarilishi mumkin boʻlib, klinikada qoʻllaniladi. Miokard infarkti boshlanganidan koʻp oʻtmay bemorlarga berilsa koronar arteriyalardagi quyqalarni lizisga uchratadi.

2. Urokinaza tipidagi plazminogen aktivatori (UPA) UPA bir qancha toʻqimalarining endotelial hujayralaridan, buyrak va oʻsma hujayralaridan topilgan. UPA buyrak hujayralaridan ajralib TPA singari litik holatni keltirib chiqaradi. Bakterial enzimlar hisoblangan streptokinaza va stafilokinaza TPA va UPA ga oʻxshash. Ular ham miokard infarktidagi tromblarni lizis qilishda tibbiyotda qoʻllaniladi.[4][6][5]

Ichki plazminogen aktivator tizimi[tahrir | manbasini tahrirlash]

Ivish mexanizmini boshlaydigan kontakt faktorlar (XIIa va kallikrein) shuningdek, plazminogenni faollashtirish orqali trombning parchalanishi (lizisi)ni ragʻbatlantiradi.

Fibrinoliz ingibitorlari[tahrir | manbasini tahrirlash]

Fibrinoliz tezligiga promotorlar (yaʼni plazminogen aktivatorlari) va ingibitorlari taʼsir qiladi. Fibrinoliz ingibitorlari plazmada, qon hujayralarida, toʻqima va ekstrasellular matriksda boʻladi. Ular plazminni ingibirlashi yoki plazminogenni faollashishiga yoʻl qoʻymasligi mumkin. Ular quyidagilar:

  • a2-antiplazmin (serpin) kabi antiplazminlar
  • aprotininga (a-tripsin ingibitori) oʻxshash dorilar va epsilon-aminokapron kislata (EACA) ingibitorlari fibrinolizni ingibirlaydi.

Fibrinoliz tizimi ahamiyati[tahrir | manbasini tahrirlash]

Fibrinolizis tizimining plazmini quyidagi vazifalarni bajaradi:

  • Kichik tomirlarning bir necha daqiqalik tromblarini tozalash. Qon ivish tizimi tabiiy holatda ham kichik miqdorda fibrin hosil qiladi. Bu esa fibrinolitik tizim ham doimiy ishlashini taʼminlaydi.
  • Normal tuzalishni ragʻbatlantiradi. Toʻqima shikastlanishi natijasida hosil boʻladigan trombni oxirgi bosqichlarda lizisga uchratib normal sogʻayishga yordam beradi.
  • Menstrual sikldagi qon suyuq holatda boʻlib, qin ichida qotib qolmasligini taʼminlaydi.
  • Epididimus ichidagi sperma ajralmay qolganda fibrinoliz tizimi orqali suyultiriladi.
  • Yalligʻlanish reaksiyalaridagi roli

Plazmin fibrinolitik funksiyadan tashqari plazma kininlarini (bradikinin va kallidin) hosil qilishi va yalligʻlanishda vaskular harakatlar hamda ogʻriq reaksiyalariga hissa qoʻshishi mumkin.

Antikoagulantlar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Antikoagulantlar qonning koagulatsiya jarayonini kechiktiradigan yoki oldini oladigan moddalar hisoblanadi. “In vitro” usulda qon ivishini oldini olish uchun Ca2+ ni bogʻlaydigan moddalar yordam beradi. (Na sitrat yoki oksalat, Na edetat (EDTA)).

“In vivo” usulda esa trombozni quyidagicha ingibirlash mumkin:

  • ivish faktorlariga antogonistlik qilish (geparin)
  • fibrinogenni destruksiyaga uchratish
  • II, VII, IX va X faktorlari sintezini ingibirlash (vitamin-K antogonistlari)

Antikoagulantlarni ichki va tashqi turlarga boʻlish mumkin:

Endogen antikoagulantlar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Endogen antikoagulantlar – qon tarkibida tabiiy ravishda mavjud boʻladi.

  • Geparin
  • Antitrombin III
  • Protein-C

Ekzogen antikoagulantlar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Ekzogen antikoagulantlar – tashqaridan organizmga kiritiladi yoki in vitro qoʻllaniladi

  • Geparin va uning hosilalari
  • Ca sekvestrlari
  • Vitamin-K antogonistlari
  • Defibrinatsiya qiluvchi moddalar

Geparinning klinikada qoʻllanilishi[tahrir | manbasini tahrirlash]

  • Tez taʼsir koʻrsatishi sababli
  • Pulmonar emboliya va trombozlarni davolashda
  • Nostabil stenokardiya, miokard infarkti davolashning boshlanishida
  • Tarqalgan tomir ichi qon ivishida (DVS sindromida)[5]

Protamin[tahrir | manbasini tahrirlash]

Protamin – geparin effektini neytrallash uchun qoʻllaniladigan asosiy antidot sifatida qoʻllaniladi. Chunki u geparin bilan qaytmas kompleks hosil qiladi. Danaparoid – choʻchqaning ichak shilliq qavati hujayralaridan ajratilgan geparin boʻlmagan glikozaminglikan aralashmasi. (84% geparin 12% dermatan sulfat va 4% xondroitin sulfat). U asosan antitrombin bilan Xa faktorni ingibirlaydi, ammo PPT ni uzaytirmaydi. Lepirudin – zulukning soʻlak bezlaridan ajraladigan girudinning hosilasi. U bevosita trombinni ingibirlaydi.[4]

Ca sekvestrlari[tahrir | manbasini tahrirlash]

Ca sekvestrlari yoki dekalsifikatsiya qiluvchi moddalar “In vitro” usulida qonning ivishini oldini olishni qondan Ca2+ ni olib tashlash orqali amalga oshirish mumkin. Bu agentlar 2turda boʻlishi mumkin:

  • Ca bilan erimaydigan tuzlarni hosil qiluvchi moddalar: Na sitrat va Na oksalat
  • etilendiaminattetraatsetat kislata (EDTA) kabi Ca bogʻlaydigan xelatorlar

Vitamin-K antogonistlari[tahrir | manbasini tahrirlash]

Bu moddalar oral yoʻl bilan qoʻllaniladi va koagulatsiyani “in vivo” oldini oladi. Bu moddalar jigardagi K vitamin retseptorlari bilan bogʻlanadi va K vitaminining fiziologik funksiyalari amalga oshishini oldini oladi. Shunday qilib, ushbu moddalar K-vitaminiga bogʻliq VII, IX va X faktorlarni sintezini ingibirlaydi. Bularga kumarin hosilalari (dikumarol), warfarin, fenindion va nikumalon kiradi.

  • Dikumarol – klinikada qoʻllaniladigan 1-oral antikoagulant, ammo sekin va tartibsiz soʻrilishi tufayli kam qoʻllaniladi.
  • Varfarin. Koagulatsion faktorlarning K-vitaminiga bogʻliq sintezi uchun, K-vitamini γ-karboksiglutamat kislata sintezi uchun kofaktor boʻladi. γ-glutamat karboksilaza va epoksid reduktaza K-vitaminining metabolizmi va shakllanishi uchun javob beradi. Varfarin jarayonga epoksid reduktaza-1 ni ingibirlash orqali taʼsir qiladi. Varfarinning antikoagulant funksiyasi 24soatdan soʻng boshlanadi va uzoq davom etadi[4]

Trombolitik dorilar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Trombolitik dorilar – tarkibiga toʻqima plazminogen aktivatori, streptokinaza va urokinaza kiradi.

Antitrombotsitar dorilar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Antitrombotsitar dorilar – aspiringa oʻxshash trombotsitar laxta hosil boʻlishini oldini oluvchilar kiradi.

Defibrinatsion moddalar[tahrir | manbasini tahrirlash]

Defibrinatsion moddalar – fibrinogenni destruksiyaga uchratish orqali taʼsir qiladi. Ularga:

  • Malayziya iloni zahri. Bu defibrinatsiya hamda fibrinolitik tizimni stimullash orqali antikoagulant taʼsir qiluvchi ilon zahri hisoblanadi. In vitroda esa bevosita fibrin polimerining "patologik" (metaplazion) boʻlishiga olib kelish orqali taʼsir qiladi.
  • Arvin yoki Ankord. Bu ham ilon zahridan olingan lekin tozalangan preparat boʻlib, inyeksion yoʻl bilan qoʻllaniladi. Taʼsiri defibrinatsiya mexanizmida boradi.[6]

Sovuq[tahrir | manbasini tahrirlash]

Qonni sovuq holda saqlash koagulatsiya jarayonini sekinlashtirishi mumkin. Ammo, uning oldini olmaydi. Shu sababli qon sovuq sharoitda saqlanadi. Sovuqning paradoksal taʼsiri hayotda koʻp uchraydi, qon ketgan vaqtlarda oʻchoq sohasiga sovuq muz yoki boshqa sovuq buyum bosiladi. Bu jarayonda sovuq antikoagulant taʼsir qiladi.

Manbalar[tahrir | manbasini tahrirlash]

  1. Oʻzbekiston milliy ensiklopediyasi, 2000-2005-yil
  2. Furie B, Furie BC (2008). "Mechanisms of thrombus formation". New England Journal of Medicine. 359 (9): 938–949. doi:10.1056/NEJMra0801082. PMID 18753650
  3. Handin RI (2005). "Chapter 53: bleeding and thrombosis". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-139140-5.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Indu Khurana, Arushi Khurana: Textbook of medical physiology; 2nd edition, 2009.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Artur Guyton, John Hall: Textbook of medical physiology; 14th edition, 2020.
  6. 6,0 6,1 6,2 Linda Costanzo: Medical physiology; 6th edition, 2018.